ภาวะลิ้นท่อปัสสาวะส่วนหลังอุดตัน (Posterior Urethral Valve) คืออะไร?

ภาวะลิ้นท่อปัสสาวะส่วนหลังอุดตัน (Posterior Urethral Valve หรือ PUV) เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่เกิดขึ้นในท่อปัสสาวะและระบบทางเดินปัสสาวะของทารกเพศชาย โดยเกิดจากมีเนื้อเยื่อลักษณะคล้ายลิ้น (membrane) ไปอุดกั้นการไหลของปัสสาวะในท่อปัสสาวะส่วนหลัง ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการอุดกั้นทางออกของกระเพาะปัสสาวะในทารกเพศชาย

ความรุนแรงของภาวะนี้มีความแตกต่างกันไป ในรายที่อาการไม่รุนแรงอาจตรวจพบได้ช้าเนื่องจากอาการไม่ชัดเจน แต่ในรายที่รุนแรงอาจนำไปสู่ภาวะไตวายและระบบหายใจล้มเหลว เนื่องจากปอดพัฒนาไม่เต็มที่ซึ่งเป็นผลมาจากภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ทำให้ทารกจำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดในหอผู้ป่วยวิกฤต โดยภาวะนี้พบได้ประมาณ 1 ใน 8,000 คน

อาการและการแสดงออก

ภาวะ PUV สามารถวินิจฉัยได้ตั้งแต่ก่อนคลอด โดยการตรวจอัลตราซาวด์จะพบภาวะไตบวมน้ำ (hydronephrosis) ในทารกเพศชาย นอกจากนี้อาจพบภาวะน้ำคร่ำน้อยร่วมด้วย ทารกบางรายอาจแสดงอาการเมื่อโตขึ้น เช่น การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ, ปัสสาวะรดที่นอนในเวลากลางวัน หรือมีอาการเจ็บปวดขณะปัสสาวะ

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

• การกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Incontinence)
• การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection)
• ภาวะไตวาย (Renal failure)
• ภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับสู่ท่อไต (Vesicoureteral reflux)
• โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease)
• ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)

การวินิจฉัย

การตรวจอัลตราซาวด์หน้าท้องมีประโยชน์ในเบื้องต้น แต่ไม่สามารถใช้ยืนยันการวินิจฉัยได้เพียงอย่างเดียว ลักษณะที่บ่งชี้ถึงภาวะ PUV คือ ภาวะไตบวมน้ำทั้งสองข้าง, ผนังกระเพาะปัสสาวะหนาตัวขึ้นพร้อมกับมีรอยย่นของกล้ามเนื้อ (trabeculations) และอาจพบถุงผนังกระเพาะปัสสาวะโป่งพอง (bladder diverticula)

การตรวจด้วยการฉีดสีท่อปัสสาวะขณะปัสสาวะ (Voiding Cystourethrogram - VCUG) เป็นวิธีที่มีความเฉพาะเจาะจงสูงในการวินิจฉัย โดยจะพบการตีบแคบลงอย่างกะทันหันของขนาดท่อปัสสาวะบริเวณใกล้กับ verumontanum ซึ่งมักจะเห็นท่อปัสสาวะส่วนหลังขยายตัวกว้างขึ้นทำให้จุดที่ตีบแคบเห็นได้ชัดเจนยิ่งขึ้น นอกจากนี้กว่า 50% ของผู้ป่วยมักพบภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับสู่ท่อไต

การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscopy) สามารถใช้ยืนยันการวินิจฉัยได้โดยการใช้กล้องขนาดเล็กสอดเข้าไปในท่อปัสสาวะเพื่อดูลิ้นที่อุดกั้นโดยตรง อย่างไรก็ตาม เนื้อเยื่อของลิ้นนี้มักจะโปร่งแสงและอาจถูกดันให้แนบกับผนังท่อปัสสาวะเมื่อมีน้ำหล่อเลี้ยงไหลเข้า ทำให้การมองเห็นทำได้ยากในบางครั้ง

การจำแนกประเภท

การจำแนกประเภทของภาวะอุดกั้นท่อปัสสาวะส่วนหลังตามการแบ่งของ H. H. Young ในปี 1919 โดยใช้ verumontanum เป็นจุดอ้างอิง:

• ประเภทที่ 1 (Type I): เป็นประเภทที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากการเชื่อมกันของ plicae colliculi ทำให้มีแผ่นเนื้อเยื่อยื่นออกมาจากฐานของ verumontanum ไปทางส่วนปลายของท่อปัสสาวะ
• ประเภทที่ 2 (Type II): พบได้น้อยที่สุด เป็นรอยพับในแนวตั้งหรือแนวยาวระหว่าง verumontanum กับท่อปัสสาวะส่วนหน้าและคอกระเพาะปัสสาวะ
• ประเภทที่ 3 (Type III): พบได้น้อยเช่นกัน เป็นแผ่นเนื้อเยื่อที่อยู่ถัดจาก verumontanum ลงไป ซึ่งบางทฤษฎีเชื่อว่าเป็นความผิดปกติของการพัฒนาของเศษซากทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิดในท่อปัสสาวะส่วน Bulbar

การรักษา

หากสงสัยว่าทารกมีภาวะนี้ตั้งแต่ก่อนคลอด ควรปรึกษาศัลยแพทย์เด็กหรือศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะเด็กเพื่อประเมินความเสี่ยงและพิจารณาทางเลือกในการรักษา

การรักษาเบื้องต้นที่สำคัญที่สุดในทารกแรกเกิดคือการระบายปัสสาวะออกจากกระเพาะปัสสาวะ โดยการใช้สายสวนปัสสาวะ (urethral catheter) หรือการเจาะระบายปัสสาวะทางหน้าท้อง (suprapubic drainage)

การรักษาหลักคือการผ่าตัดส่องกล้องเพื่อตัดลิ้นที่อุดกั้น (endoscopic valve ablation) สำหรับกรณีที่รุนแรงมากและมีภาวะน้ำคร่ำน้อยอย่างหนัก ซึ่งเสี่ยงต่อการที่ปอดจะไม่พัฒนา อาจมีการพิจารณาผ่าตัดทารกในครรภ์ (fetal surgery) เช่น การเติมน้ำคร่ำ หรือการใส่สายระบายปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะทารกออกสู่ถุงน้ำคร่ำ (vesicoamniotic shunt) อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดในครรภ์มีความเสี่ยงสูง เช่น การบาดเจ็บต่อหน้าท้อง หรืออันตรายต่อทั้งมารดาและทารก

วิธีการรักษาทางศัลยกรรมส่องกล้อง

1. การทำทางระบายปัสสาวะทางหน้าท้อง (Vesicostomy) ตามด้วยการตัดลิ้น: เป็นการสร้างรูเปิดระบายปัสสาวะที่หน้าท้องก่อน จากนั้นจึงทำการตัดลิ้นที่อุดกั้นและปิดรูเปิดในภายหลัง
2. การทำทางระบายปัสสาวะจากกรวยไต (Pyelostomy) ตามด้วยการตัดลิ้น: เป็นการสร้างรูระบายจากกรวยไตโดยตรงเพื่อลดความดันในไต
3. การผ่าตัดตัดลิ้นผ่านทางท่อปัสสาวะโดยตรง (Primary transurethral valve ablation): เป็นการนำลิ้นที่อุดกั้นออกผ่านทางท่อปัสสาวะโดยไม่ต้องสร้างรูระบายปัสสาวะภายนอก