ภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงทางพันธุกรรม

ภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงทางพันธุกรรม (Familial Hypercholesterolemia หรือ FH) เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ส่งผลให้ร่างกายมีระดับคอเลสเตอรอลชนิดความหนาแน่นต่ำ (Low-Density Lipoprotein หรือ LDL) ในเลือดสูงมากผิดปกติ ซึ่งนำไปสู่การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนวัยอันควร

สาเหตุหลักเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนที่ควบคุมการทำงานของตัวรับ LDL (LDL receptors) ในตับ ทำให้จำนวนตัวรับลดลงหรือทำงานผิดปกติ ส่งผลให้ตับไม่สามารถกำจัด LDL ออกจากกระแสเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งแตกต่างจากภาวะคอเลสเตอรอลสูงทั่วไปที่มักเกิดจากพฤติกรรม ผู้ป่วย FH จึงมักตอบสนองต่อการปรับเปลี่ยนอาหารหรือการใช้ยาในโดสปกติได้น้อยกว่าคนทั่วไป

ประเภทและความผิดปกติทางพันธุกรรม

FH ถูกจัดอยู่ในกลุ่มโรคไขมันในเลือดผิดปกติทางพันธุกรรมประเภทที่ 2 (Type 2 familial dyslipidemia) โดยมีการกลายพันธุ์ของยีนที่สำคัญดังนี้:

• ยีน LDLR: เป็นยีนที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งควบคุมการสร้างโปรตีนตัวรับ LDL เพื่อนำคอเลสเตอรอลออกจากกระแสเลือด
• ยีน APOB: ควบคุมการสร้างอะโปไลโปโปรตีน บี (Apolipoprotein B) ซึ่งเป็นส่วนที่ช่วยให้ LDL จับกับตัวรับในตับ
• ยีน PCSK9: การกลายพันธุ์แบบ gain-of-function ของยีนนี้จะทำให้เอนไซม์ PCSK9 ทำลายตัวรับ LDL มากเกินไป ส่งผลให้ระดับ LDL ในเลือดสูงขึ้น (พบได้น้อยกว่า 5% ของผู้ป่วย FH)

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

ภาวะนี้มีการถ่ายทอดในรูปแบบ Autosomal Dominant (ยีนเด่นบนโครโมโซมร่างกาย) แบ่งเป็นสองระดับความรุนแรง:

1. Heterozygous FH (HeFH): มีความผิดปกติของยีนเพียงหนึ่งชุด พบได้ประมาณ 1 ใน 250 คน มักเริ่มมีอาการของโรคหัวใจและหลอดเลือดในช่วงอายุ 30-40 ปี
2. Homozygous FH (HoFH): มีความผิดปกติของยีนทั้งสองชุด พบได้น้อยมาก (ประมาณ 1 ใน 300,000 คน) ส่งผลให้ระดับคอเลสเตอรอลสูงรุนแรงและอาจเกิดโรคหัวใจตั้งแต่วัยเด็ก

อาการและสัญญาณเตือน

สัญญาณทางกายภาพ

โดยปกติระดับคอเลสเตอรอลที่สูงจะไม่แสดงอาการ แต่ในผู้ป่วย FH อาจพบการสะสมของไขมันตามจุดต่าง ๆ ของร่างกาย ได้แก่:

• Xanthelasma palpebrarum: แผ่นไขมันสีเหลืองรอบเปลือกตา
• Arcus senilis corneae: วงสีขาวหรือเทารอบกระจกตา
• Tendon xanthoma: ก้อนไขมันที่สะสมตามเส้นเอ็น โดยเฉพาะที่เอ็นร้อยหวาย (Achilles tendon) ซึ่งเป็นสัญญาณที่บ่งชี้ถึงโรคนี้ได้อย่างชัดเจน (Pathognomonic)

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด

การสะสมของคอเลสเตอรอลในผนังหลอดเลือดอย่างรวดเร็วทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแข็ง (Atherosclerosis) ซึ่งนำไปสู่:

• โรคหลอดเลือดหัวใจ: ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก (Angina pectoris) หรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Heart attack) ในอายุที่น้อยกว่าปกติ
• โรคหลอดเลือดสมอง: อาจทำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) หรือโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)
• โรคหลอดเลือดส่วนปลาย: พบมากในผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ ทำให้เกิดอาการปวดน่องขณะเดิน (Intermittent claudication) หรือเนื้อตาย (Gangrene) ที่เท้า

การวินิจฉัย

ผู้ป่วย FH ประมาณ 85% ไม่ได้รับการวินิจฉัย การตรวจวินิจฉัยจึงอาศัยปัจจัยหลายประการ:

การตรวจร่างกายและประวัติครอบครัว

การพบ Tendon xanthomas (พบใน 20-40% ของผู้ป่วย) เป็นตัวบ่งชี้สำคัญ รวมถึงประวัติครอบครัวที่มีผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจก่อนวัยอันควร

การตรวจระดับไขมันในเลือด

ลักษณะเด่นคือระดับ LDL สูงมาก ในขณะที่ HDL และไตรกลีเซอไรด์อยู่ในระดับปกติ:

• Heterozygous FH: คอเลสเตอรอลรวมมักอยู่ในช่วง 350–550 mg/dL
• Homozygous FH: คอเลสเตอรอลรวมมักสูงถึง 650–1000 mg/dL

การวิเคราะห์การกลายพันธุ์ของยีน

หากมีระดับ LDL สูงและเข้าเกณฑ์ทางคลินิก แพทย์จะทำการตรวจทางพันธุกรรมเพื่อหายีนกลายพันธุ์ใน LDLR, APOB หรือ PCSK9 เพื่อยืนยันการวินิจฉัย

แนวทางการรักษา

เป้าหมายหลักคือการลดระดับ LDL เพื่อชะลอการเกิดโรคหลอดเลือดแข็ง

• สำหรับ Heterozygous FH: รักษาด้วยยาในกลุ่ม Statins, Bile acid sequestrants หรือยาลดไขมันชนิดอื่น ๆ และแนะนำให้รับคำปรึกษาทางพันธุกรรม (Genetic counseling)
• สำหรับ Homozygous FH: มักไม่ตอบสนองต่อยาเพียงอย่างเดียว อาจจำเป็นต้องใช้การฟอก LDL (LDL apheresis) ซึ่งคล้ายกับการฟอกไต หรือในกรณีรุนแรงอาจต้องปลูกถ่ายตับ (Liver transplantation)