Fetal Warfarin Syndrome สาเหตุ สาเหตุ และอาการอาการของกลุ่มอาการฟีตัลวอร์ฟาริน

สรุปใจความสำคัญ

Fetal Warfarin Syndrome เกิดจากการที่มารดาได้รับยา Warfarin ในระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นสารก่อความพิการ (teratogen) ที่สามารถผ่านรกได้
กลไกการเกิดโรคเกิดจากการยับยั้งการทำงานของวิตามินเค และฮอร์โมน osteocalcin ซึ่งส่งผลให้กระดูกและกระดูกอ่อนเกิดความผิดปกติ
ความรุนแรงของอาการขึ้นอยู่กับปริมาณยาที่ได้รับ และช่วงเวลาของการได้รับยาในครรภ์ โดยยาที่ได้รับในไตรมาสแรกจะส่งผลต่อร่างกายภายนอก และไตรมาสที่ 2 และ 3 จะส่งผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง

Fetal Warfarin Syndrome คือความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ที่เกิดขึ้นกับเด็กที่มารดาได้รับยา Warfarin (วอร์ฟาริน) หรือชื่อทางการค้าว่า Coumadin ในระหว่างการตั้งครรภ์ ยาชนิดนี้เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ที่ใช้เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (deep vein thrombosis) และการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในปอด (embolism) ในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม หรือผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) และผู้ที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ (ischemic stroke)

โครงสร้าง 2 มิติของยาต้านการแข็งตัวของเลือดวอร์ฟาริน

สาเหตุและกลไกการเกิดโรค

วอร์ฟารินเป็นสารก่อความพิการ (teratogen) ที่สามารถผ่านจากมารดาไปยังทารกในครรภ์ได้ เนื่องจากมีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ จึงสามารถผ่านแนวกั้นรก (placental barrier) ได้อย่างง่ายดาย

กลไกการเกิดโรคเกิดจากการที่วอร์ฟารินไปยับยั้งการทำงานของวิตามินเค (Vitamin K) โดยการยับยั้งเอนไซม์ Vitamin K epoxide reductase ซึ่งทำหน้าที่รีไซเคิลวิตามินเคให้กลับมาอยู่ในรูปที่ออกฤทธิ์ได้ การยับยั้งนี้ส่งผลกระทบต่อการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factors) และฮอร์โมน osteocalcin ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ช่วยในการสร้างกระดูกและกระดูกอ่อน

การยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือดนำไปสู่การตกเลือดภายในของทารก ในขณะที่การยับยั้ง osteocalcin ทำให้การเจริญเติบโตของกระดูกลดลง นอกจากนี้ วอร์ฟารินยังอาจทำให้เกิดการแท้งบุตรหรือการตายคลอด (stillbirth) ได้ ดังนั้น ยาชนิดนี้จึงเป็นข้อห้ามใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์

อาการและสัญญาณเตือน

อาการของ Fetal Warfarin Syndrome จะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล โดยความรุนแรงขึ้นอยู่กับปริมาณยาที่ได้รับ (dose dependent) โดยผู้ที่ได้รับยามากกว่า 5 มิลลิกรัมต่อวัน มีแนวโน้มที่จะเกิดความผิดปกติที่สังเกตเห็นได้ชัดเจนกว่า

การเจริญเติบโต

ทารกที่เกิดมาพร้อมกับกลุ่มอาการนี้อาจมีน้ำหนักตัวแรกเกิดต่ำกว่าเกณฑ์ และมีอัตราการเจริญเติบโตที่ช้าลงอย่างต่อเนื่อง

ความผิดปกติของใบหน้าและทางเดินหายใจ

เด็กที่มีกลุ่มอาการฟีตัลวอร์ฟารินมักแสดงความผิดปกติทางหู คอ จมูก และลำคอ ซึ่งสอดคล้องกับการเจริญเติบโตของกระดูกและกระดูกอ่อนที่ผิดปกติ ได้แก่:

Hypoplasia of the nasal ridge: สันจมูกแบนราบ
Midline groove: ร่องลึกบริเวณกลางจมูก
Choanal atresia: ภาวะรูจมูกตีบตัน
Cleft lip: ปากแหว่ง
Laryngomalacia: ภาวะกล่องเสียงอ่อนตัว

ความผิดปกติเหล่านี้มักนำไปสู่ภาวะหายใจลำบาก (respiratory distress) และปัญหาด้านการพูดในภายหลัง

ความผิดปกติของดวงตา

ความผิดปกติของดวงตาที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะตาเล็ก (microphthalmia), ภาวะระยะห่างระหว่างหัวตามากเกินไป (telecanthus) และตาเหล่ (strabismus) นอกจากนี้ยังอาจพบภาวะท่อน้ำตาผิดที่ (ectopic lacrimal duct)

ความผิดปกติของร่างกายและโครงสร้างกระดูก

ความผิดปกติของโครงสร้างกระดูกทั่วร่างกายพบได้บ่อย โดยมีการลดลงของขนาดกระดูก ทำให้เกิดภาวะดังนี้:

Rhizomelia: กระดูกต้นแขนและต้นขาหดสั้น
Brachydactyly: นิ้วมือและนิ้วเท้าสั้น
Scoliosis: กระดูกสันหลังคด
Stippled epiphyses: จุดด่างบนปลายกระดูก (stippled epiphyses) ซึ่งเป็นลักษณะเด่นที่เห็นได้จากภาพเอกซเรย์

นอกจากนี้ยังอาจพบความผิดปกติของทรวงอก เช่น ภาวะอกบุ๋ม (pectus excavatum) หรืออกไก่ (pectus carinatum)

ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS)

ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางสามารถนำไปสู่ความพิการทางสติปัญญาอย่างรุนแรง โดยพบภาวะดังนี้:

Microcephaly: ศีรษะเล็ก
Hydrocephaly: ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ
Agenesis of the corpus callosum: ภาวะที่ไม่มีการสร้างเนื้อเยื่อเชื่อมสมองสองซีก

ความพิการทางสติปัญญาพบได้ประมาณ 31% ของกรณีทั้งหมด และอาจพบภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง (hypotonia) หรือตาบอดจากการฝ่อของเส้นประสาทตา (optic nerve atrophy)

ความผิดปกติทางสรีรวิทยา

การยับยั้งการแข็งตัวของเลือดทำให้เกิดการตกเลือดภายใน ซึ่งส่งผลให้จำนวนเม็ดเลือดแดงลดลง และความดันโลหิตต่ำในทารกแรกเกิด นอกจากนี้ยังอาจพบภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) และการไหลซึมของเลือดจากตอสายสะดือที่ยาวนานกว่าปกติ

การวินิจฉัยและการจัดการ

การวินิจฉัยมักทำได้จากการซักประวัติการใช้ยาของมารดาในระหว่างการตั้งครรภ์ ร่วมกับการตรวจร่างกายทารกแรกเกิด และการตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อหา stippled epiphyses

ตารางสรุปความผิดปกติ

ระบบที่ได้รับผลกระทบ	ความผิดปกติที่พบบ่อย
ใบหน้าและทางเดินหายใจ	สันจมูกแบน, ร่องกลางจมูก, ปากแหว่ง, รูจมูกตีบตัน
โครงสร้างกระดูก	Rhizomelia, Brachydactyly, กระดูกสันหลังคด, Stippled epiphyses
ระบบประสาทส่วนกลาง	ศีรษะเล็ก, โพรงสมองคั่งน้ำ, ความพิการทางสติปัญญา
ระบบหัวใจและหลอดเลือด	ความผิดปกติของผนังกั้นหัวใจ, Coarctation of the aorta

คำถามที่พบบ่อย

ยา Warfarin มีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์อย่างไร?

ยา Warfarin เป็นสารก่อความพิการที่สามารถผ่านรกได้ โดยจะไปยับยั้งการทำงานของวิตามินเคและ osteocalcin ซึ่งทำให้เกิดความผิดปกติของกระดูก กระดูกอ่อน และอาจนำไปสู่ความพิการทางสติปัญญา หรือการแท้งบุตรได้

อาการของ Fetal Warfarin Syndrome จะแตกต่างกันตามช่วงเวลาที่ได้รับยาหรือไม่?

ใช่ ช่วงเวลาที่ได้รับยาได้รับผลกระทบต่างกัน โดยยาที่ได้รับในระหว่างไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์มักทำให้เกิดความผิดปกติทางร่างกาย (physical abnormalities) ในขณะที่ยาที่ได้รับในระหว่างไตรมาสที่ 2 และ 3 มักทำให้เกิดความซึ่งเป็นความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS abnormalities)

question ทำไมผู้ป่วยบางรายยังคงต้องใช้ยา Warfarin ในขณะตั้งครรภ์?

ในบางกรณี ความเสี่ยงจากการหยุดยา Warfarin อาจสูงกว่าความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ เช่น ในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic heart valves) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตของมารดา