เกณฑ์การประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง CHA2DS2-VASc

CHA2DS2-VASc และ CHADS2 คือกฎการทำนายทางคลินิก (Clinical Prediction Rules) ที่ใช้สำหรับประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับลิ้นหัวใจ (Non-rheumatic/Non-valvular Atrial Fibrillation - AF) ซึ่งเป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่รุนแรงและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในสมอง

กลไกการเกิดโรคและความสำคัญของการประเมิน

ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว เลือดในห้องหัวใจส่วนบนอาจเกิดการหยุดนิ่ง (Stasis) นำไปสู่การก่อตัวของลิ่มเลือด (Mural Thrombus) ซึ่งหากลิ่มเลือดนี้หลุดเข้าสู่กระแสเลือดและเดินทางไปถึงสมอง จะทำให้การไหลเวียนของเลือดถูกตัดขาดและก่อให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันได้

แพทย์จึงใช้เกณฑ์คะแนนเหล่านี้เพื่อตัดสินใจว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulation therapy) หรือยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet therapy) เพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าว โดยคะแนนที่สูงขึ้นจะบ่งชี้ถึงความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองที่เพิ่มมากขึ้น

วิวัฒนาการของเกณฑ์การประเมิน

1. CHADS2 Score

เป็นเกณฑ์การประเมินรุ่นแรกที่เน้นความเรียบง่ายและได้รับการตรวจสอบความถูกต้องผ่านการศึกษาจำนวนมาก อย่างไรก็ตาม CHADS2 ไม่ได้ครอบคลุมปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญบางประการ ทำให้การจำแนกผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำทำได้ไม่ละเอียดพอ

2. CHA2DS2-VASc Score

ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อปรับปรุงข้อบกพร่องของ CHADS2 โดยการเพิ่มปัจจัยเสี่ยง (Stroke Risk Modifiers) เข้าไป ได้แก่ ช่วงอายุ 65–74 ปี, เพศหญิง และโรคหลอดเลือด (Vascular disease) นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มน้ำหนักคะแนนสำหรับผู้ที่มีอายุ 75 ปีขึ้นไปให้เป็น 2 คะแนน

คะแนนสูงสุดของ CHADS2 คือ 6 คะแนน ในขณะที่ CHA2DS2-VASc มีคะแนนสูงสุดคือ 9 คะแนน (เนื่องจากเกณฑ์อายุจะให้คะแนนสูงสุดเพียง 2 คะแนน ไม่ใช่การบวกสะสมทุกช่วงอายุ)

3. CHA2DS2-VA Score (เกณฑ์ปี 2024)

ในปี 2024 แนวทางปฏิบัติของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรป (ESC) ได้เสนอเกณฑ์ CHA2DS2-VA ซึ่งเป็นการปรับลดความซับซ้อนของ CHA2DS2-VASc โดยการ นำปัจจัยด้านเพศออก เนื่องจากมีการอภิปรายว่าเพศหญิงอาจเป็นเพียงปัจจัยปรับเปลี่ยนความเสี่ยงตามอายุ ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงอิสระในตัวเอง นอกจากนี้ยังเพื่อให้ครอบคลุมผู้ที่มีความหลากหลายทางเพศ (Non-binary, Transgender) หรือผู้ที่ได้รับฮอร์โมนบำบัด

คำแนะนำในการรักษาตามเกณฑ์คะแนน

แนวทางปฏิบัติจากสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรป (ESC) และสถาบัน National Institute for Health and Care Excellence (NICE) มีคำแนะนำดังนี้:

• คะแนน 2 ขึ้นไป: แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน (Oral Anticoagulation - OAC) เช่น วาร์ฟาริน (Vitamin K Antagonist) หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดใหม่ (DOACs เช่น Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban หรือ Apixaban)
• ความเสี่ยงต่ำ (ผู้ชายคะแนน 0 หรือ ผู้หญิงคะแนน 1): ไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• ผู้ชายที่มีคะแนน 1: อาจพิจารณาใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยต้องประเมินร่วมกับความต้องการและคุณค่าของผู้ป่วย

ข้อจำกัดและข้อควรระวัง

ประสิทธิภาพในการทำนายความเสี่ยงของเกณฑ์เหล่านี้อาจลดลงในผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง ซึ่งจากการศึกษาพบว่าความแม่นยำในการจำแนกกลุ่มผู้ป่วย (Discrimination) และการปรับเทียบ (Calibration) ในกลุ่มนี้อยู่ในระดับต่ำ